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医療の知識「リウマチについて」

「リウマチ」について | 「緩和ケア」について「骨粗鬆症」について

リウマチとは?

リウマチ」とは関節を中心とした運動器の障害をきたす病気をいいます。

リウマチ」という言葉の語源は、ギリシャ語で”流れる“という言葉からきています。当時は頭部で造られた体液が下のほうに流れ、関節付近で滞るために関節が痛くなって腫れると考えられていたようです。

リウマチ性疾患」のなかでもっとも患者さんが多いのは「関節リウマチ」です。この「関節リウマチ」は「膠原病(こうげんびょう)」の一種です。「膠原病」は全身の結合組織と血管に障害をきたし、多臓器病変を伴う慢性の「炎症性疾患」です。

膠原病」といわれる病気には古典的な六つの疾患が含まれています。

  • 全身性エリテマトーデス(SLE)
  • 全身性強皮症(SSc)
  • 多発性筋炎・皮膚筋炎(PM/DM)
  • 関節リウマチ(RA)
  • 結節性多発動脈炎(PN)
  • リウマチ熱(RF)

このなかで、リウマチ熱だけは溶血性連鎖球菌の感染が原因であることが明らかとなり、現在では「膠原病」から外すことが多くなっています。

この他に、膠原病類縁疾患として以下があります。

  • 混合性結合組織病(MCTD)
  • シェーグレン症候群(SS)
  • 血管炎症候群ウェジナー肉芽腫症大動脈炎症候群側頭動脈炎など)
  • ベーチェット病
  • 抗リン脂質抗体症候群

これらの「膠原病」の多くには自己抗体をはじめとする免疫異常がみられることから、「自己免疫疾患」ともいわれます。この免疫異常をきたす原因についてははっきり分かっていません。

当院ではこの「関節リウマチ」を中心とした「リウマチ性疾患」の診療を行っています。

慢性で長期の闘病生活が必要なことが多いことから、患者さんとの信頼関係を築くことが第一と考えております。このため病状、治療法、副作用、予想される経過などについてできる限り詳しく説明するよう努力しております。

リウマチの人はどのくらいいるの?男女差は?

  • 関節リウマチ」は世界中に広く分布し、すべての民族に発症しうるといわれています。
  • 日本における有病率は0.33%で、全国の患者数は約70万人と推定されています。
  • 男女比は1:5で女性に多く、発症のピークは働き盛りである40〜60歳代です。
  • 頻度は多くはありませんが、小児にもリウマチ性疾患がおきることがあります。

リウマチの原因は?

関節リウマチ」の明らかな原因はまだ不明です。しかし、遺伝因子が3割、環境因子が7割を占めるといわれています。

遺伝病ではありませんが、生まれつき「関節リウマチ」になりやすい体質は遺伝的に受け継がれていくと考えられています。遺伝子が同一である一卵性双生児の関節リウマチ発症一致率は12〜15%で、二卵性双生児では3〜4%報告されています。

このことから、遺伝も関係はあるけれども、それだけではすべてを説明できないということになります。また、女性に多いことから女性ホルモンに関連があるとの説もありますがはっきしていません。

環境因子で考えられているのは微生物感染です。
ウィルス感染EBウィルスレトロウィルスパルボウィルスB19)」や、「大腸菌感染」などが考えられてはいますが、確定的な証拠はありません。

リウマチはどうなるの?

関節リウマチ」に罹っても、すべての患者さんが関節変形をきたすわけではありません。
初期の「関節リウマチ」の患者さんを5年間経過観察した報告によると、20%は数年間のうちに自然軽快(単相型)し、70%は良くなったり悪くなったりしながら徐々に骨破壊が進行(多相型)し、残りの10%は色々な治療に抵抗性で数年のうちに車椅子の生活となる(進行型)とされています。

従来より関節破壊は比較的ゆっくりと進むと考えられ、早期診断の重要性があまり重要視されていませんでした。しかし、近年の研究結果より関節破壊は発症早期、特に2年以内に進行することが明らかとなり、早期診断・早期治療の重要性が改めて認識されています。

関節破壊が進みやすい因子として「若年発症」、「リウマトイド因子 (リウマチ反応) 高値」、「炎症反応(赤沈値、CRP)高値」、「20関節以上の腫れ」が挙げられています。

関節リウマチ」は直接生命に係わる病気ではありませんが、健常人と比較すると「感染症」、「呼吸器疾患」、「心疾患」が多いとされています。

どうやって関節が障害されるの?

関節リウマチ」の原因はまだ明らかではありませんが、関節破壊が進む原因は近年の研究によりかなり分かってきました。

関節リウマチ」の関節内には白血球の一種である「マクロファージ」や「Tリンパ球」、それに関節を覆っている「滑膜細胞」が増殖しています。これらの細胞から「サイトカイン」という物質が過剰に分泌されることにより炎症が惹起され、軟骨・骨破壊が進むことが明らかにされてきました。

サイトカイン」とは種々の細胞から分泌される可溶性タンパク質で、細胞間の情報伝達に関与している生理活性物質のことです。 「関節リウマチ」では「炎症性サイトカイン」といわれる「TNFα」、「IL-1」、「IL-6」が深く病態形成に関係しています。

そこで、近年これらの「サイトカイン」を抑制することで「関節リウマチ」を治療する画期的な薬剤が登場しました。それが「生物学的製剤」といわれるものです。

この分野に関する進歩はめざましく、今後次々に新しい薬が登場し、実際に臨床で使用できるようになると思われます。

リウマチの診断はどうやってされる?

関節リウマチ」には、まだこれがあれば間違いなく診断できるというもの(ゴールド・スタンダード)はありません。検診でリウマチ反応がでたので、既にリウマチに罹っていると思って深刻な様子で受診される方がおられますが、関節症状がない限り、たいていの場合は問題ありません。

リウマチ因子は健常人でも約5%に陽性になりますし、他の「膠原病」や「肝硬変」などのほかの疾患でも陽性になることがあります。毎年検診を受けていて、途中からリウマチ因子が陽性に転化した10人の方を最高6年間経過観察したことがありますが、「関節リウマチ」を発症した人は一人もいませんでした。

関節リウマチ」と診断された患者さんでもリウマチ因子が陽性になるのは80%です。つまり、20%の患者さんはリウマチ因子が陰性でも「関節リウマチ」に罹っているのです。

それでは、実際の診断がどのようにされるのかといいますと診断基準(分類基準)にしたがってされています。

アメリカリウマチ学会(ACR)の基準がよく使われています。

  1. 一時間以上の朝のこわばり
  2. 3ヵ所以上の関節炎
  3. 手の関節炎
  4. 対称性関節炎
  5. リウマトイド結節
  6. リウマトイド因子
  7. X線異常所見

これら7項目のうち4項目以上を満たせば関節リウマチと分類されます。但し、1〜4は6週間以上持続することが条件となっています。このうち、初発症状としてもっとも多いのが朝のこわばりです。起床直後に両手がむくんだ様で、ぎこちない感じのする感覚です。これは安静後に起きやすいので、昼寝をした後にも起きることがあります。

発症早期では、朝のこわばりと軽度の関節痛だけで、この診断基準に一致しない患者さんが多く見られます。特に、6週間以上の症候の持続が条件であるため早期診断という面からは難点があります。

そこで、日本リウマチ学会では早期関節リウマチの診断基準を提唱しました。

  1. 3関節以上の圧痛または他動運動痛
  2. 2関節以上の腫脹
  3. 朝のこわばり
  4. リウマトイド結節
  5. 赤沈20mm以上の高値またはCRP陽性
  6. リウマトイド因子陽性

の6項目中3項目以上を満たせば「関節リウマチ」と診断します。この他、全身症状として「微熱」、「全身倦怠感」、「易疲労感」などがみられることがあり、診断の参考にされています。

関節以外にも症状がでる?

関節リウマチ」は免疫の異常が原因で発症する全身性の疾患ですので、全経過中には約70%に何らかの合併症がみられるといわれています。「関節リウマチ」が重症なほど合併症がでやすいとされています。合併症には「関節リウマチ」自体によるもの、他の疾患の併発によるもの、「関節リウマチ」の治療に伴ってでてくるものがあります。

皮膚病変

リウマチ」の長い患者さんは真皮層が萎縮して、皮膚が透けるように薄くなって傷つきやすくなります。ちょっと圧迫しただけで皮膚剥離したり、皮下出血がおきることがあります。また、肘、後頭部、仙骨(臀部)などの圧迫を受けやすい場所にはリウマチ結節ができることがあります。

リウマチ」の活動性が治まってくれば、結節も小さくなります。皮膚の血管炎を合併すると皮膚潰瘍を起こしてなかなか治らないことがあります。このような場合は「悪性関節リウマチ」に移行していることがあり、厚生労働省の認定する特定疾患となります。

しかし、この「悪性」という言葉が癌などの悪性疾患と紛らわしく、患者さんに不安感を与えることから最近病名の見直しが検討されています。

眼病変
  • もっとも多いのはシェーグレン症候群の合併です。
  • 涙液が減少してドライアイの症状が出てきます。
  • 同時に唾液も少なくなって口の渇きがでます。
  • ひどい場合には会話が続けられなくなってしまうことがあります。

近年、唾液腺を刺激して唾液分泌を促進させる薬が使われるようなりました。5割ちょっとの患者さんに有効のようです。

呼吸器病変

胸膜炎」をおこして胸水が貯まることがあります。しかし、ほとんどは無症状で大量に貯まって呼吸困難がでるようなことはまれです。呼吸器病変でよく問題になるのは「間質性肺炎」です。
肺の下の方からゆっくりと線維化していくもので、比較的男性の患者さんに多いといわれています。

進行は緩やかなことが多く、全部の肺が激しく障害されることは少ないため、あまり症状がでることはありません。ひどい場合には肺活量が低下して息切れがしたり、空咳がでたりしますが、治療の適応になることは少ないです。

問題は同じような「間質性肺炎」が薬の副作用として起きることです。この場合は急速に進行することがあり、「呼吸困難」が出現して入院治療が必要なことがあります。

薬のなかでも比較的頻度が多く、発見が遅れると重症化しやすいのは「リウマトレックス」です。その他「リマチル」、「注射金剤」、まれに「アザルフィジン」でもあります。しかし、発生頻度は「リウマトレックス」でも1000人に1〜2人ですので、そんなに多くはありません。

消化管病変

消化管の合併症は比較的多くみられますが、「リウマチ」自体によるものではなく、ほとんどが「鎮痛剤非ステロイド系抗炎症剤)」の副作用か「アミロイドーシス」の合併によるものです。

数年前に日本リウマチ財団が非ステロイド系抗炎症剤を服用しているリウマチ患者さんの調査をしました。その結果、15.5%に胃潰瘍がみられ、しかもその4割以上が腹痛を伴っていなかったということでした。

予想よりも副作用が多くて医療者は驚かされましたが、その後抗潰瘍剤の進歩や副作用の少ない「非ステロイド系抗炎症剤」が開発されおり胃潰瘍合併率は減少してきています。また、「リウマチ」の長い患者さんのなかでは、「アミロイド」というタンパク質が胃や腸に沈着してくることがあります。これは「アミロイドーシス」といわれ、慢性の下痢、吸収不良をきたして、やっかいな合併症です。

腎障害

これも「リウマチ」自体によるものはほとんどありません。消化管と同じように薬の副作用か「アミロイドーシス」によるものです。薬剤性の場合は「リマチル」、「D−ペニシラミン」、「金製剤」、「カルフェニール」などが代表的です。

最初に蛋白尿がでることが多いので、定期的に尿検査を受けていれば早期に発見できます。薬を減量、中止すればたいてい数ヶ月で軽快します。

二次性腎アミロイドーシス」はやがて「腎不全」に進行して、「尿毒症」になることがあり、人工透析を要することがあります。これは長期に渡って強い炎症が持続した場合であって、最大の予防策は原病をコントロールすることです。

以上、様々な合併症がみられますが、「関節リウマチ」自体による合併症はなんといっても「リウマチ」をよくすることです。そのためにはやはり、「薬物療法」が中心になります。そして、薬物によっても合併症がでることがあり諸刃の剣とえます。しかし、定期的な診察と検査により早期発見が可能ですから、いたずらに副作用ばかりを恐れないで主治医と信頼関係を築き、前向きな姿勢で療養されることが大切と思います。

リウマチの治療は?

関節リウマチ」の治療は薬物療法が基本で「非ステロイド系抗炎症剤(NSAIDs)」、「副腎皮質ステロイド剤」、「疾患修飾性抗リウマチ剤(DMARDs)」の3種類がよく用いられます。

従来は「非ステロイド系抗炎症剤」をまず最初に使い、症状が悪化するに従って「疾患修飾性抗リウマチ剤」を段階的に追加するというピラミッド式の治療方法が標準とされていました。しかし、「非ステロイド系抗炎症剤」には鎮痛効果はあっても関節破壊を抑制できません。

このため、最近では早期から「疾患修飾性抗リウマチ剤」の使用が勧められるようになりました。また、「副腎皮質ステロイド剤」は強力な抗炎症効果があり鎮痛剤として優れていますが、用量が増せば副作用も多く特に「骨粗鬆症」が問題となります。

最近では「非ステロイド系抗炎症剤」と「副腎皮質ステロイド剤」は補助的な治療薬として位置づけられるようになりました。

疾患修飾性抗リウマチ剤」の主なものには以下があります。

  • 免疫調整剤
    (シオゾール、リドーラ、リマチル、メタルカプターゼ、アザルフィジンEN、モーバー)
  • 免疫抑制剤
    (リウマトレックス、ブレディニン、イムラン、エンドキサン、ネオーラル、プログラフ)

これらの薬剤のなかには比較的副作用が多くみられるものがあり、定期的な診察と血液・尿検査が必要となります

生物学的製剤

近年急速に進歩した遺伝子工学的手法により作成された新しい薬剤です。特定の分子の機能を特異的に抑制することができ、「関節リウマチ」に優れた治療効果を発揮します。関節痛が軽快するだけではなく、関節破壊をはっきりと抑制できることが証明されています。

これらにはいくつかの種類があり、「炎症性サイトカイン」である「TNFα」、「IL-1」、「IL-6」を中和したり、阻害したりする薬剤です。「インフリキシマブ」、「アダリムマブ」、「エタネルセプト」、「アナキンラ」、「抗IL-6受容体抗体」など多種類があります。静脈注射か皮下注射で投与されます。

関節リウマチ」の薬物療法の歴史を変えるのではないかと期待されている薬剤ですが、いくつかの問題もあります。「サイトカイン」はもともと生体内で産生されるものであるため、「炎症性サイトカイン」とはいっても生体にとってまったく無用な物質というわけではありません。

これを長期的に抑制し続けても大丈夫なのかどうかはっきりしていません。実際に、生物学的製剤の副作用として感染症の増加が指摘されています。また、関節破壊を抑制できるので早期から使用することが望ましいわけですが、「関節リウマチ」の原因を取り除くわけではないので、いつまで継続すべきか、ある程度よくなったら中止できるのか、このあたりがまだよく分かっていません。それに、かなり高価であることも問題です。

このように、いくつかの問題はあるものの、生物学的製剤によって「関節リウマチ薬物療法」に新たな時代が到来していることは確かです。

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